知らないと損をするかも？保険調査の実態とは。
事故発生時に現場での調査を生命保険会社や損害保険会社の調査部門が行いますが、調査にあたり不正受給ではないか、また稀に関与している対象人物をマークして尾行や張り込みして行う場合、探偵事務所などが担って行うことを保険調査といいます。
一言に保険調査といっても種類は複数に渡ります。
具体的に、保険調査によりどのような内容が明らかになるか見てみましょう。
年々急増？！交通事故保険金の不正受給の保険調査とは
ニュースなどで耳にする保険金の不正受給ですが、どのようなものが該当するのでしょうか。
自らが保険金を事故で受給する、というのは頻繁にあることではないので、実際自分がそのような状況になったら該当していないかな、と不安になることもあるかもしれません。
よく混合して考えられるのが、保険金と損害賠償ですが区別がついている人は少ないのではないでしょうか。
保険会社には自賠責保険と任意保険があり、自賠責保険は自動車損害賠償保障法で定義されたすべての自動車と原動機付自転車に加入が義務付けられている最低限の保障で、任意保険会社から受け取る保険金は賠償金になります。
事故発生時に別々に受け取るものではなく、自賠責保険金と任意保険会社からの保険金を合わせて賠償と呼びます。
賠償金は本来加害者が賠償してから加害者に払うべきであるところ、簡易化され任意保険から加害者に支払うフローになっています。
具体的に考えると事故で被害を被った際、通院と入院で慰謝料の金額は異なります。
限度額は加害者の契約時の設定によりまちまちですが、一般的に通院より入院した方が高額で設定されています。
また、裁判時に弁護士基準を適用できれば賠償金額の増額ができる場合もあります。
さらに当然のことながら通院や入院での治療日数が増えれば賠償金額は比例して増大するので、事故が起きた時の概算を見込むのが難しいのも事実です。
そうした要素の基準が曖昧なこともあり、交通事故による不正受給が増えている実態があります。
頻出の事例として：
・通院・入院していないにも関わらず、装い請求する
・後遺症やケガが既に治っているのにも関わらず受給を継続している
・休業することによる損失の不正
こうした契約者の不正調査を行うのが探偵の保険調査となります。
探偵が集める材料として：
・仕事に就業している証拠収集
・通院している事実の収集
・後遺症やケガの度合いや治療状況の確認
これらの情報収集を担ってもらえます。
保険加入時の告知内容の虚偽は保険調査でバレる？
過去に病歴がある場合や保険の加入にあたって不都合になる部分があった場合、申告したら不利になりそうだから申告したくないな、と思うことがある人もいるでしょう。
さらにその事項に関しての捉え方も各々の価値観で異なるため、申告欄への記載を迷う人もいるのではないでしょうか。
申込書に記載した審査項目には通常過去〇ヵ月（もしくは年）以内に～というように指定期間が設けられています。
不利益を被りなくない一心で、虚偽の申告をした場合、結果的には短期間で真偽は明らかになります。
契約者の申告はそのまま受理されるのではなく、保険会社の調査により、虚偽の回答や故意に記載しなかったのかを申告書記載の指定期間の枠内で調査し、審議の判断をするのです。
調査は表面的で儀礼的なものではなく、医療機関や加入者の健康保険記録を過去まで遡って行われます。
調査は診断書から医療機関へ調査をしたり、健康診断の記録まで確認できるのです。
一般的に契約時の申告書の指定期間に５年以内と記載されていることが多いのは、単なる節目ではなく、保険調査対象の医療機関では、カルテを５年間保存することが義務付けられており、
保険会社が遡って調査できるのが５年前の記録までの為という背景があります。
調査の対象は医療機関だけではなく、健康保険・国民健康保険まで広がっています。
公的医療保険の場合、個人情報保護の観点から利用履歴の情報開示には加入者本人の同意があれば可能になっており、加入者が合意しないを選択すればいいのではと思われるかもしれませんが、
拒否した場合は保険金の支払いに応じない等といった契約締結ができないのが一般的です。
こういった背景から、どんな治療でも受診すると記録に残るようになっているので、調査で必ず判明します。
万が一、加入への影響を懸念して少しでも傷病歴や内容に虚偽や故意に漏れがあった場合は、生命保険会社は契約を解除することが可能です。
また、加入後に告知義務の違反で解除された場合は原則として保険金はもちろん支給されませんし、
これまでに支払ってきた保険料の返還もありません。
こういった違反に対する調査の場合は、「保険調査員」と呼ばれる保険会社の担当者が調査をしていくことになります。
保険調査会社とは？
保険金が発生する事態に遭遇したときのフローは、被保険者が保険会社に連絡することで保険金が支払われる流れになりますが、事故による過失割合を決めかねる場合や、加入後すぐに入院等に至り申告した健康状態に疑いがある場合、保険会社から保険調査会社に調査依頼が行われる場合があります。
調査会社による調査は、生命保険・損害保険どちらの調査を行えるという特性があり、調査の内容は損害保険の場合はドライブレコーダーの分析、生命保険の場合は医療機関への確認はもちろん、専門家による現場確認など多岐に渡って調査を行ってもらえます。
様々なメソッドで損害額を算出し、報告書としてまとめることが調査会社の事業内容となり、調査により得た情報は調査報告書にまとめられ依頼側にあたる保険会社に提出されます。
ただ、この調査会社は賛否があり、「依頼側である保険会社が取引先にあたるため、保険会社に有利な調査報告をしている」という声があります。
まとめ
交通事故の調査など、保険会社の調査員が行っているとおもっていたものが実際には保険調査会社が行っていることも多く、想像以上に根強い関係性があるとも言われています。
いずれにしても、安直な出来心から虚偽の申告をしたことがあとからツケとなって自分に戻ってきて不利益を被る場合もあることは押さえておきましょう。
